醫(yī)保基金監(jiān)管出新招 國家醫(yī)保局發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容
2023-05-16 09:19:56 來源:杭州網(wǎng)
央視新聞客戶端消息為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核,提升監(jiān)管效能,促進(jìn)基金安全高效、合理使用,昨天(5月15日)國家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》。
(資料圖)
加強(qiáng)醫(yī)?;鹬悄軐徍?/strong>
提升監(jiān)管效能
醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責(zé),懲戒處罰,還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng),讓基金監(jiān)管關(guān)口前移,自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為,這就需要知識(shí)庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。
1.0版的“兩庫”中,知識(shí)庫包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條),共包括79條規(guī)則。
按照《“兩庫”管理辦法》要求,國家醫(yī)療保障局向社會(huì)公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng);醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng);鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
賦予各地醫(yī)保部門充分自主權(quán)限
在國家醫(yī)保信息化平臺(tái)上線以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識(shí)數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡(jiǎn)不一。此次國家醫(yī)保局公布“兩庫”,解決了相關(guān)規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問題,有利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。
“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下,充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見,結(jié)合地方醫(yī)保政策實(shí)際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。在實(shí)際應(yīng)用中,進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性,及時(shí)評(píng)估、調(diào)整。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求,具有普適意義的知識(shí)信息或?qū)?yīng)規(guī)則,各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。
尊重臨床
不影響正常就醫(yī)看病
根據(jù)此次公布的文件,“兩庫”建設(shè)中要注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系,對(duì)于違法違規(guī)的診療行為,要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù);對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則,各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議。
文件規(guī)定,違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”,實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截;違反合理使用類規(guī)則,運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”,需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。
醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”。參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識(shí)別,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥制度,確保人證相符,但身份識(shí)別過程對(duì)參保人來說是“無感”的,也不會(huì)對(duì)正??床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。
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